"SELAMAT BERGABUNG" SILAHKAN LIHAT DAN BACA!!!!!!

IKUT GABUNG YUK!! MARI KITA BERBAGI ^_^

Selasa, 05 Maret 2013

RONDE KEPERAWATAN pada pasien dengan SOL (SPACE OCCUPYING LESION)

BAB I RENSTRA RONDE KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CA NASOFARING + SOL (SPACE OCCUPYING LESION) DI RUANG RAWAT INAP BEDAH SARAF BAWAH RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG 1. Pengertian Suatu kegiatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah keperawatan pasien yang dilaksanakan oleh perawat, di samping pasien dilibatkan untuk membahas dan melaksanakan asuhan keperawatan akan tetapi pada kasus tertentu harus dilakukan oleh perawat primer atau konsulen, kepala ruangan, perawat associate yang perlu juga melibatkan seluruh anggota tim. Karakteristik : • Pasien dilibatkan secara langsung • Pasien merupakan fokus kegiatan • Perawat associate, perawat primer dan konsulen mealakukan diskusi bersama • Konsulen memfasilitasi kreativitas • Konsulen membantu mengembangkan kemampuan perawat associate, perawat primer untuk meningkatkan kemampuan dalam mengatasi masalah 2. Tujuan 2.1 Memudahkan cara berpikir kritis 2.2 Menumbuhkan pemikiran tentang keperawatan yang berasal dari masalah pasien 2.3 Meningkatkan validitas data pasien 2.4 Meningkatkan kemampuan justifikasi 2.5 Meningkatkan kemampuan dalam menilai hasil kerja 2.6 Meningkatkan kemampuan untuk memodifikasi rencana keperawatan 3. Peran 3.1 Perawat primer dan Perawat Associate Dalam melaksanakan pekerjaannya perlu adanya sebuah peranan yang dapat memaksimalkan keberhasilan, antara lain : • Menjelaskan keadaan dan data demografi pasien • Menjelaskan masalah keperawatan utama • Menjelaskan intervensi yang belum akan dilakukan • Menjelaskan tindakan selanjutnya • Menjelaskan alasan ilmiah tindakan yang akan diambil 3.2 Peran Perawat primer lain dan Konsulen • Memberikan justifikasi • Memberikan reinforcement • Menilai kebenaran dari suatu masalah, intervensi keperawatan serta tindakan yang rasional • Mengarah dan mengoreksi • Mengintegrasikan teori dan konsep yang telah dipelajari 3.3 Sasaran Pasien Tn. ”Rs”, 37 tahun dengan Ca Nasofaring + SOL di ruang Bedah Saraf Bawah RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang. 3.4 Metode Ronde Keperawatan (Nursing Round) 3.5 Langkah-langkah Langlah-langkah yang diperlukan dalam ronde keperawatan adalah sebagai berikut : 4. Pelaksanaan 4.1 Persiapan a. Penetapan kasus minimal sehari sebelum waktu pelaksanaan ronde b. Pemberian informed consent kepada pasien dan keluarga 4.2 Pelaksanaan Ronde a. Penjelasan tentang pasien oleh ronde perawat primer dalam hal ini penjelasan difokuskan pada masalah keperawatan dan rencana yang akan atau dilaksanakan dan memiliki prioritas yang akan didiskusikan b. Diskusi antar anggota tim tentang kasus tersebut c. Pemberi justifikasi oleh perawat primer atau perawat konselor/manajer tentang masalah pasien serta rencana tindakan yang akan dilakukan. d. Tindakan keperawatan pada masalah prioritas yang telah ada yang akan ditetapkan. 4.3 Pasca Ronde a. Mendiskusikan hasil temuan dan tindakan pada pasien tersebut serta menetapkan tindakan yang perlu dilakukan. b. Bagaimana peran perawat primer dan perawat associate dalam pelaksanaan pengorganisasian ronde. 5. Pengorganisasian a. Kepala ruangan : Frida Ariani, S.Kep b. PP : Ririn Charlina, S.Kep c. PA : Widia Aldahyani, S.Kep d. Notulen + perlengkapan : Rofikotul Awaliyah, S.Kep e. Dokumentasi + moderator : Oktobor, S.Kep 6. Kegiatan Ronde Keperawatan Waktu Tahap Kegiatan Pelaksana Tempat Keg. Ps 20 menit Pra-Ronde Pra Ronde : 1. Menentukan kasus dan topik 2. Menentukan tim ronde 3. Menentukan Literatur 4. Membuat Proposal 5. Mempersiapkan pasien 6. Diskusi Pelaksanaan Co. Ners Bina Husada Nurse station 5 Menit Pembukaan Ronde Pembukaan 1. Salam pembuka 2. Memperkenalkan tim ronde 3. Menyampaikan identitas dan masalah pasien 4. Menjelaskan tujuan ronde Co. Ners Bina Husada Kamar Pasien 30 Menit Isi Ronde Penyajian masalah 1. Memberikan salam dan memperkenalkan pasien dan keluarga pasien kepada tim ronde. 2. Menjelaskan riwayat penyakit dan keperawatan pasien 3. Menjelaskan masalah pasien dan rencana tindakan yang telah dilaksanakan dan serta menetapkan prioritas yang perlu didiskusikan Validasi data : 1. Mencocokan dan menjelaskan kembali data yang telah disampaikan. 2. Diskusi antar anggota tim dengan pasien tentang masalah keperawatan tersebut. 3. Pemberian justifikasi oleh perawat primer atau konselor atau kepala ruangan tentang masalah pasien serta rencana tindakan yang akan dilakukan menentukan tindakan keperawatan pada masalah prioritas yang telah di tetapkan. Co. Ners Bina Husda 10 Menit Pasca Ronde 1. Evaluasi dan rekomendasi intervensi kep. 2. Penutup Karu, Supervisor, Perawat konselor, pembimbing Nurse Station 7. Waktu dan Tempat Hari / tanggal : Sabtu, 2 Januari 2013 Tempat : Ruang Bedah Saraf Bawah RSMH Palembang Waktu : 10.00 WIB Peran masing – masing anggota tim : a. Peran perawat primer dan associate - Menjelaskan data pasien yang mendukung masalah pasien - Menjelaskan diagnosa keperawatan - Menjelaskan intervensi yang dilakukan - Menjelaskan hasil yang didapat - Menjelaskan rasional dari tindakan yang diambil - Menggali masalah-masalah yang belum dikaji b. Peran perawat konselor - Menjelaskan justifikasi - Memberikan reinforcement - Memvalidasi kebenaran dari masalah dan intervensi keperawatan serta rasional keperawatan - Mengarahkan dan koreksi - Mengitegrasikan konsep yang telah dipelajari 8. Kriteria Evaluasi a. Bagaimana koordinasi dan persiapan ronde b Bagaimana peran perawat primer/perawat associate pada saat ronde c. Bagaimana peran perawat primer dan perawat associate dalam pelaksanaan penggorganisasian ronde. BAB II TINJAUAN TEORITIS SOL (SPACE OCCUPYING LESION) 2.1 Definisi SOL ( Space Occupying Lesion ) merupakan generalisasi masalah tentang adanya lesi pada ruang intracranial khususnya yang mengenai otak. Banyak penyebab yang dapat menimbulkan lesi pada otak seperti kontusio serebri, hematoma, infark, abses otak dan tumor intracranial ( Long C , 1996 : 130). Tumor otak adalah lesi oleh karena ada desakan ruang baik jinak / ganas yang tumbuh di otak, meningen dan tengkorak (Lombardo, Mary caster 2005 : 1183). Tumor otak maligna adalah kanker didalam otak yang berpotensi menyusup dan menghancurkan jaringan sebelahnya/yang telah menyebar keotak dari bagian tubuh lainnya melalui aliran darah, ( Reeves C,J. 2001. Keperawatan medical bedah ). 2.2 Anatomi dan fisiologi 2.2.1 Anatomi a. Kulit Kepala Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP yaitu; skin atau kulit, connective tissue atau jaringan penyambung, aponeurosis atau galea aponeurotika, loose conective tissue atau jaringan penunjang longgar dan pericranium Tulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis kranii. Tulang tengkorak terdiri dari beberapa tulang yaitu frontal, parietal, temporal dan oksipital. Kalvaria khususnya diregio temporal adalah tipis, namun disini dilapisi oleh otot temporalis. Basis cranii berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi. Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fosa yaitu : fosa anterior tempat lobus frontalis, fosa media tempat temporalis dan fosa posterior ruang bagi bagian bawah batang otak dan serebelum. b. Meningen Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3 lapisan yaitu : 1. Dura mater Dura mater secara konvensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan endosteal dan lapisan meningeal. Dura mater merupakan selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat fibrisa yang melekat erat pada permukaan dalam dari kranium.Karena tidak melekat pada selaput arachnoid di bawahnya, maka terdapat suatu ruang potensial (ruang subdura) yang terletak antara dura mater dan arachnoid, dimana sering dijumpai perdarahan subdural.Pada cedera otak, pembuluh-pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior di garis tengah atau disebut Bridging Veins, dapat mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan subdural.Sinus sagitalis superior mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan sinus sigmoideus. Laserasi dari sinus-sinus ini dapat mengakibatkan perdarahan hebat. Arteri-arteri meningea terletak antara dura mater dan permukaan dalam dari kranium (ruang epidural). Adanya fraktur dari tulang kepala dapat menyebabkan laserasi pada arteri-arteri ini dan menyebabkan perdarahan epidural.Yang paling sering mengalami cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa temporalis (fosa media). 2. Selaput Arakhnoid Selaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang.Selaput arakhnoid terletak antara pia mater sebelah dalam dan dura mater sebelah luar yang meliputi otak. Selaput ini dipisahkan dari dura mater oleh ruang potensial, disebut spatium subdural dan dari pia mater oleh spatium subarakhnoid yang terisi oleh liquor serebrospinalis. Perdarahan sub arakhnoid umumnya disebabkan akibat cedera kepala. 3. Pia mater Pia mater melekat erat pada permukaan korteks serebri. Pia mater adarah membrana vaskular yang dengan erat membungkus otak, meliputi gyri dan masuk kedalam sulci yang paling dalam. Membrana ini membungkus saraf otak dan menyatu dengan epineuriumnya.Arteri-arteri yang masuk kedalam substansi otak juga diliputi oleh pia mater c. Otak Otak merupakan suatu struktur gelatin yang mana berat pada orang dewasa sekitar 14 kg. Otak terdiri dari beberapa bagian yaitu; Proensefalon (otak depan) terdiri dari serebrum dan diensefalon, mesensefalon (otak tengah) dan rhombensefalon (otak belakang) terdiri dari pons, medula oblongata dan serebellum. Fisura membagi otak menjadi beberapa lobus. Lobus frontal berkaitan dengan fungsi emosi, fungsi motorik dan pusat ekspresi bicara.Lobus parietal berhubungan dengan fungsi sensorik dan orientasi ruang.Lobus temporal mengatur fungsi memori tertentu. Lobus oksipital bertanggungjawab dalam proses penglihatan. Mesensefalon dan pons bagian atas berisi sistem aktivasi retikular yang berfungsi dalam kesadaran dan kewapadaan.Pada medula oblongata terdapat pusat kardiorespiratorik. Serebellum bertanggungjawab dalam fungsi koordinasi dan keseimbangan. Cairan Serebrospinal (CSS) Cairan serebrospinal (CSS) dihasilkan oleh plexus khoroideus dengan kecepatan produksi sebanyak 20 ml/jam. CSS mengalir dari dari ventrikel lateral melalui foramen monro menuju ventrikel III, akuaduktus dari sylvius menuju ventrikel IV. CSS akan direabsorbsi ke dalam sirkulasi vena melalui granulasio arakhnoid yang terdapat pada sinus sagitalis superior. Adanya darah dalam CSS dapat menyumbat granulasio arakhnoid sehingga mengganggu penyerapan CSS dan menyebabkan kenaikan takanan intrakranial. Angka rata-rata pada kelompok populasi dewasa volume CSS sekitar 150 ml dan dihasilkan sekitar 500 ml CSS per hari. Tentorium Tentorium serebeli membagi rongga tengkorak menjadi ruang supratentorial (terdiri dari fosa kranii anterior dan fosa kranii media) dan ruang infratentorial (berisi fosa kranii posterior). Vaskularisasi otak Otak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri vertebralis. Keempat arteri ini beranastomosis pada permukaan inferior otak dan membentuk circulus Willisi. Vena-vena otak tidak mempunyai jaringan otot didalam dindingnya yang sangat tipis dan tidak mempunyai katup. Vena tersebut keluar dari otak dan bermuara ke dalam sinus venosus cranialis. 2.2.2 Fisiologi Kepala Tekanan intrakranial (TIK) dipengaruhi oleh volume darah intrakranial, cairan secebrospinal dan parenkim otak. Dalam keadaan normal TIK orang dewasa dalam posisi terlentang sama dengan tekanan CSS yang diperoleh dari lumbal pungsi yaitu 4 – 10 mmHg. Kenaikan TIK dapat menurunkan perfusi otak dan menyebabkan atau memperberat iskemia.Prognosis yang buruk terjadi pada penderita dengan TIK lebih dari 20 mmHg, terutama bila menetap. Pada saat cedera, segera terjadi massa seperti gumpalan darah dapat terus bertambah sementara TIK masih dalam keadaan normal. Saat pengaliran CSS dan darah intravaskuler mencapai titik dekompensasi maka TIK secara cepat akan meningkat. Sebuah konsep sederhana dapat menerangkan tentang dinamika TIK.Konsep utamanya adalah bahwa volume intrakranial harus selalu konstan, konsep ini dikenal dengan Doktrin Monro-Kellie. Otak memperoleh suplai darah yang besar yaitu sekitar 800ml/min atau 16% dari cardiac output, untuk menyuplai oksigen dan glukosa yang cukup. Aliran darah otak (ADO) normal ke dalam otak pada orang dewasa antara 50-55 ml per 100 gram jaringan otak per menit. Pada anak, ADO bisa lebih besar tergantung pada usainya. ADO dapat menurun 50% dalam 6-12 jam pertama sejak cedera pada keadaan cedera otak berat dan koma. ADO akan meningkat dalam 2-3 hari berikutnya, tetapi pada penderita yang tetap koma ADO tetap di bawah normal sampai beberapa hari atau minggu setelah cedera. Mempertahankan tekanan perfusi otak/TPO (MAP-TIK) pada level 60-70 mmHg sangat rirekomendasikan untuk meningkatkan ADO. 2.3 Etiologi Penyebab tumor masih sangat sedikit yang diketahui. Radiasi merupakan salah satu dari factor penyebab timbulnya tumor otak. Trauma, infeksi, dan toksin belum dapat dibuktikan sebagai penyebab timbulnya tumor otak tetapi bahan industri tertentu seperti nitrosourea adalah krasinogen yang paten. Limfoma lebih sering terdapat pada mereka yang mendapat imunosupesan seperti pada transplantasi ginjal. Sumsum tulang dan pada AIDS, ( Reeves C,J. 2001. Keperawatan medical bedah ). 1. Riwayat trauma kepala 2. Faktor genetik 3. Paparan zat kimia yang bersifat karsinogenik 4. Virus tertentu 5. Defisiensi imunologi 6. Congenital 2.4 Patofisiologi - Peningkatan tekanan intrakranial (TIK) dan edema serebral - Aktivitas kejang dan tanda – tanda neurologis fokal - Hidrosefalus - Gangguan fungsi hipofisis Pada fase awal, abses otak ditandai dengan edema local, hyperemia, infiltrasi leukosit / melunaknya parenkim trombosis sepsis dan edema, beberapa hari atau minggu dari fase awal terjadi proses uque fraction atau dinding kista berisi pus. Kemudian rupture maka infeksi akan meluas keseluruh otak dan bisa timbul meningitis ( long, 1996 : 193 ). Terjadi proliferasi atau pertumbuhan sel abnormal secara sangat cepat pada daerah central nervus ( CNS ). Sel ini akan terus berkembang mendesak jaringan otak yang sehat disekitarnya mengakibatkan terjadi gangguan neurologis ( Gangguan Fokal Akibat Tumor Dan Peningkatan TIK ). Tumor – tumor otak primer menunjukkan kira – kira 20 % dari penyebab semua kematian kanker. Tumor – tumor otak jarang bermetastase ke otak, biasanya dari paru – paru, payudara, cairan glastrointestinal bagian bawah, pankreas, ginjal, dan kulit ( melanoma ). Insiden tertinggi pada tumor otak dewasa terjadi pada dekade ke 5, 6, 7 dengan tingginya insiden pada pria usia dewasa tumor otak banyak dimulai dari sel gelia ( sel untuk mebuat struktur dan mendukung sistem otak dan medula spinalis ) dan merupakan supratentorial ( Terletak Diatas Penutup Cerebellum ) jelasnya neoplastik dalam palastik menyebabkan kematian yang mengganggu fungsi vital, seperti pernafasan atau adanya peningkatan TIK. 2.5 Manifestasi Klinis Peningkatan tekanan intracranial a. Nyeri kepala Nyeri bersifat dalam, terus – menerus, tumpul dan kadang – kadang bersifat hebat sekali, biasanya paling hebat pada pagi hari dan diperberat saat beraktivitas yang menyebabkan peningkatan TIK, yaitu batuk, membungkuk dan mengejan. b. Nausea dan muntah Akibat rangsangan pada medual oblongata c. Papil edema Statis vena menimbulkan pembengkakan papila saraf optikus. Menurut lokasi tumor : 1. Lobus frontalis: gangguan mental / gangguan kepribadian ringan : depresi, bingung, tingkah laku aneh, sulit memberi argumentasi / menilai salah atau benar, hemiparesis, ataksia dan gangguan bicara. 2. Korteks presentalis posterior: kelemahan / kelumpuhan pada otot-otot wajah, lidah dan jari. 3. Lobus parasentalis: kelemahan ekstrimitas bawah. 4. Lobus oksipintalis : kejang, gangguan penglihatan. 5. Lobus temporalis: tinitus, halusinasi pendengaran, afasia senorik, kelumpuhan otot wajah. 6. Lobus parietalis: hilang fungsi sensorik karotikalif, gangguan lokalisasi sensorik, gangguan penglihatan. 7. Cerebulum: nyeri kepala, gangguan motorik, hipotonia, hiperextrimitas, sendi. Tanda dan gejala umum : a. Nyeri kepala berat pada pagi hari, makin bertambah bila batuk membungkuk. b. Kejang. c. Tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial : pandangan kabur, mual, muntah, penurunan fungsi pendengaran, perubahan TTV, afasia. d. Perubahan kepribadian. e. Gangguan memory. f. Gangguan alam perasaan. 2.6 Klasifikasi Tumor Stadium tumor berdasarkan sistem TNM ( stadium TNM ). Terdiri dari 3 kategori, yaitu : T ( tumor primer ), N ( nodul regional, metastase ke kelenjar limfe regional ) dan M ( metastase jauh ). Kategori T : Tx = syarat minimal menentukan indeks T tidak terpenuhi. Tis = Tumor in situ. T0 = Tidak ditemukan adanya tumor primer. T1 = Tumor dengan f maksimal < 2 cm. T2 = Tumor dengan f maksimal 2 – 5 cm. T3 = Tumor dengan f maksimal > 5 cm. T4 = Tumor invasi keluar organ. Kategori N : N0 = Nodul regional negative. N1 = Nodul regional positif, mobile ( belum ada perletakan ). N2 = Nodul regional positif, sudah ada perlekatan. N3 = Nodul jukstregional atau bilateral. Kategori M : Mo = Tidak ada metastase organ jauh. M1 = Ada metastase organ jauh. M2 = Syarat minimal menentukan indeks M tidak terpenuhi. Tumor otak dapat diklasifikasikan sebagai berikut menurut (Lionel Ginsberg, Neurologi: 117) yaitu : 1. Benigna umumnya ekstra aksial, yaitu tumbuh dari meningen, nervus kranialis, atau struktur lain dan menyebabkan kompresi ekstrinsik pada substansi otak. 2. Maligna umumnya intra aksial yaitu berasal dari parenkim otak : a) Primer umumnya berasal dari sel glia/neurobia (glioma) tumor ini diklasifikasikan maligna karena sifat invasif lokal, metastasis ekstrakranial sangat jarang, dan dikenali sebagai subtipe histologi dan derajat diferensiasi. b) Sekunder metastasis dari tumor maligna dari bagian tubuh lainnya. 1. Berdasarkan jenis tumor dapat dibagi menjadi : a. Jinak : Acoustic neuroma, meningioma, pituitary adenoma, astrocytoma (grade I) b. Malignant: Astrocytoma (grade 2,3,4), Oligodendroglioma, Apendymoma 2. Berdasarkan lokasi tumor dapat dibagi menjadi : a. Tumor intradural: Ekstramedular, Cleurofibroma, Meningioma intramedural, Apendimoma, Astrocytoma, Oligodendroglioma, Hemangioblastoma b. Tumor ekstradural. Merupakan metastase dari lesi primer. 2.7 Pathoflow Terlampir 2.8. Pemeriksaan Penunjang 1. CT Scan: Memberi informasi spesifik mengenal jumlah, ukuran, kepadatan, jejas tumor, dan meluasnya edema serebralsekunder serta member informasi tentang sistem vaskuler 2. MRI: Membantu dalam mendeteksi jejas yang kecil dan tumor didalam batang otak dan daerah hiposisis, dimana tulang menggangudalam gambaran yang menggunakan CT Scan 3. Biopsi stereotaktik: Dapat mendiagnosa kedudukan tumor yang dalam dan untuk memberi dasar pengobatan seta informasi prognosisi 4. Angiografi: Memberi gambaran pembuluh darah serebal dan letak tumor 5. Elektroensefalografi ( EEG ): Mendeteksi gelombang otak abnormal. 2.9 Komplikasi 1. Gangguan fungsi neurologis 2. Gangguan kognitif 3. Gangguan tidur dan mood 4. Disfungsi seksual ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN SOL A. Pengkajian 1. Anamnesis a. Identitas klien : usia, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tgl MRS, askes, dst. b. Keluhan utama : nyeri kepala disertai penurunan kesadaran. c. Riwayat penyakit sekarang : demam, anoreksi dan malaise peninggian tekanan intrakranial serta gejala nerologik fokal. d. Riwayat penyakit dahulu : pernah, atau tidak menderita infeksi telinga (otitis media, mastoiditis) atau infeksi paru – paru (bronkiektaksis, abses paru, empiema), jantung (endokarditis), organ pelvis, gigi dan kulit). 2. Pemeriksaan fisik Keadaan umum Pola fungsi kesehatan a. Aktivitas / istirahat Gejala : malaise Tanda : Ataksia, masalah berjalan, kelumpuhan, gerakan involunter. b. Sirkulasi Gejala : adanya riwayat kardiopatologi, seperti endokarditis Tanda : TD : meningkat N : menurun (berhubungan dengan peningkatan TIK dan pengaruh pada vasomotor). c. Eliminasi Gejala : - Tanda : adanya inkonteninsia dan atau retensi. d. Nutrisi Gejala : kehilangan nafsu makan, disfagia (pada periode akut) Tanda : anoreksia, muntah, turgor kulit jelek, membran mukosa kering. e. Hygiene Gejala : - Tanda : ketergantungan terhadap semua kebutuhan, perawatan diri (pada periode akut). f. Neurosensori Gejala : sakit kepala, parestesia, timbul kejang, gangguan penglihatan. Tanda : penurunan status mental dan kesadaran. Kehilangan memori, sulit dalam keputusan, afasia, mata : pupil unisokor (peningkatan TIK), nistagmus, kejang umum lokal. g. Nyeri / kenyamanan Gejala : sakit kepala mungkin akan diperburuk oleh ketegangan, leher / pungung kaku. Tanda : tampak terus terjaga, menangis / mengeluh. h. Pernapasan Gejala : adanya riwayat infeksi sinus atau paru Tanda : peningkatan kerja pernapasan (episode awal). Perubahan mental (letargi sampai koma) dan gelisah i. Keamanan Gejala : adanya riwayat ISPA / infeksi lain meliputi : mastoiditis, telinga tengah, sinus abses gigi, infeksi pelvis, abdomen atau kulit, fungsi lumbal, pembedahan, fraktur pada tengkorak / cedera kepala. B. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan perfusi jaringan berhubungn dengan obstruksi ventrikel 2. Gangguan rasa nyeri berhubungan dengan peningkatan TIK 3. Gangguan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan kurang nutrisi 4. Gangguan imobilitas fisik berhubungan dengan tekanan pada serebelum (otak kecil) 5. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan gangguan penglihatan C. Intervensi 1. Gangguan perfusi jaringan berhubungn dengan obstruksi ventrikel Tujuan : Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam diharapkan perfusi jaringan kembali normal dengan KH : TTV normal Kesadaran pasien kembali seperti sebelum sakit Gelisah hilang Ingatanya kembali seperti sebelum sakit Intervensi : 1. Pantau status neurologis dengan teratur dan bandingkan dengan keadaan normalnya seperti GCS 2. Pantau frekuensi dan irama jantung 3. Pantau suhu juga atur suhu lingkungan sesuai kebutuhan. Batasi penggunaan selimut dan lakukan kompres hangat jika terjadi demam 4. Pantau masukan dan pengeluaran, catat karakteristik urin, tugor kulit dan keadaan membrane mukosa 5. Gunakan selimut hipotermia 6. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi seperti steroid, klorpomasin, asetaminofen Rasional : 1. Pengkajian kecenderungan adanya perubahan tingkat kesadaran dan potensi TIK adalah sangat berguna dalam menentukan lokasi, penyebaran, luas,dan perkembangan dari kerusakan 2. Perubahan pada frekuensi dan disritmia dapat terjadi yang mencerminkan trauma atau tekanan batang otak tentang ada tidaknya penyakit 3. Demam biasanya berhubungan dengan proses inflamasi tetapi mungkin merupakan komplikasi dari kerusakan pada hipotalamus 4. Hipertermi meningkatkan kehilangan air dan meningkatkan resiko dehidrasi, terutama jika tingkat kesadaran menurun 5. Membantu dalam mengontrol peningkatan suhu 6. Dapat menurunkan permebilitas kapiler untuk membatasi pembentukan edema, mengatasi menggigil yang dapat meningkatkan TIK, menurunkan metabolisme seluler/ menurunkan konsumsioksigen. 2. Gangguan rasa nyeri berhubungan dengan peningkatan TIK Tujuan : Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam nyeri hilang dengan KH : Nyeri hilang Pasien tenang Tidak terjadi mual muntah Pasien dapat beristirahat dengan tenang Intervensi : 1. Berikan lingkungan yang tenang 2. Tingkatkan tirah baring, bantu perawatan diri pasien 3. Letakkan kantung es pada kepala, pakaian dingin diatas mata 4. Dukung pasien untuk menemukan posisi yang nyaman 5. Berikan ROM aktif/pasif 6. Gunakan pelembab yang agak hangat pada nyeri leher/punggung yang tidak ada demam 7. Kolaborasi pemberian obat analgetik seperti asetaminofen, kodein sesuai indikasi Rasional : 1. Menurunkan reaksi terhadap stimulus dari luar dan meningkatkan istirahat 2. Menurunkan gerakan yang dapat meningkatkan nyeri 3. Meningkatkan vasokontriksi, penumpukan resepsi sensori akan menurunkan nyeri 4. Menurunkan iritasi meningeal, resultan ketidaknyamanan lebih lanjut 5. Membantu merelaksasi ketegangan otot yang meningkatkan reduksi nyeri 6. Meningkatkan relaksasi otot dan menurunkan rasa sakit 7. Untuk menghilangkan nyeri yang hebat 3. Gangguan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan kurang nutrisi Tujuan : Setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kebutuhan pasien menjadi adekuat dengan KH : Mual muntah hilang Napsu makan meningkat BB kembali seperti sebelum sakit Intervensi : 1. Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan 2. Beri makanan dalam jumlah kecil dan sering 3. Timbang berat badan 4. Kolaborasi dengan ahli gizi Rasional : 1. Menentukan pemilihan terhadapjenis makanan sehingga pasien terlindungi dari aspirasi 2. Meningkatkan proses pencernaan dan kontraksi pasien terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat meningkatkan kerjasama pasien saat makan 3. Mengevaluasi keefektifan/ kebutuhan mengubah pemberian nutrisi 4. Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori\nutrisi 4. Gangguan imobilitas fisik berhubungan dengan tekanan pada serebelum (otak kecil) Tujuan : klien dapat menunjukkan cara mobilisasi secara optimal. KH : Klien dapat mempertahankan meningkatkan kekuatan dan fungsi tubuh yang sakit, mempertahankan integritas kulit dan kandung kemih dan fungsi usus. Intervensi : 1. Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi. 2. Kaji derajat imobilitas pasien dengan menggunakan skala ketergantungan (0 -4) 3. Letakkan pasien pada posisi tertentu, ubah posisi pasien secara teratur dan buat sedikit perubahan posisi antara waktu Rasional : 1. Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan secara fungsional dan mempengaruhi pilihan intervensi yang akan dilakukan. 2. Seseorang dalam semua kategori sama – sama mempunyai risiko kecelakaan namun katagori 2 – 4 mempunyai resiko terbesar untuk terjadinya bahaya tsb sehubungan dengan imobilisasi. 3. Perubahan posisi yang teratur menyebabkan penyebaran terhadap berat badan dan meningkatkan sirkulasi seluruh bagian tubuh. 5. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan gangguan penglihatan Tujuan : Setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam diharapkan penglihatan pasien kembali normal dengan KH : Pasien dapat melihat dengan jelas Intervensi : 1. Pastikan atau validasi persepsi pasien dan berikan umpan balik, orientasikan kembali pasien secara teratur pada lingkungan, dan tindakan yang akan dilakukan terutama jika penglihatannya terganggu 2. Buat jadwal istirahat yang adekuat/periode tidur tanpa ada gangguan 3. Berikan kesempatan yang lebih banyak untuk berkomunikasi dam melakikan aktivitas 4. Rujuk pada ahli fisioterapi Rasional : 1. Membantu pasien untuk memisahkan pada realitas dari perubahan persepsi, gangguan fungsi kognitif dan atau penurunan penglihatan dapat menjadi potensi timbulnya disorientasi dan ansietas 2. Mengurangi kelelahan, mencegah kejenuhan, memberikan kesempatan untuk tidur REM (ketidakadaan tidur REM ini dapat meningkatkan gangguan persepsi sensori 3. Menurunkan fruktasi yang berhubungan dengan perubahan kemampuan /pola respon yang memanjang 4. Pendekatan antardisiplin dapat menciptakan rencana penatalaksanaan berintegrasi yang didasarkan atas kombinasi kemampuan /ketidakmampuan secara individu yang unik dengan berfokus pada peningkatan evaluasi, dan fungsi fisik, kognitif, dan perseptual ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny “Rs” DENGAN CA NASOFARING + SOL DI RUANG BEDAH SARAF BAWAH DI RSUP Dr. MOHAMMAD HOSIEN PALEMBANG Tanggal pasien masuk : 15 Januari 2013 Tanggal pengkajian : 27 Januari 2013 IDENTITAS PASIEN Inisial : Ny “Rs” Umur : 37 tahun Pendidikan : SMP Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status Pernikahan : Belum Menikah Alamat : Kayu Agung, OKI Dx.Medik : Ca Nasofaring + SOL Penanggung Jawab Pasien Inisial : Tn “R” Umur : 37 tahun Pendidikan : SMP Pekerjaan : Wiraswasta Status Pernikahan : Menikah Alamat : Kayu Agung, OKI PENGKAJIAN 1) Alasan utama datang ke RS : Klien mengalami mulut pengot/miring serta berbicara pelo/cadel 2) Riwayat penyakit saat ini (P,Q,R,S,T) : Klien mengatakan 1 bulan SMRS mulutnya miring/pengot dan berbicara cadel/pelo yang lama kelamaan semakin berat. Klien mengeluh susah mengunyah dan sakit saat menelan, tenggorokan terasa sempit. 3) Keluhan Utama : Nyeri kepala bagian depan dan mata terasa seperti ditarik-tarik. 4) Riwayat kesehatan lalu : Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien sekitar tahun 2009 klien pernah menderita vertigo dan berobat ke dokter dan dilakukan pemeriksaan mikroskopik patologi dan didapatkan hasil ca nasofaring satge III dan dirujuk ke RSMH. Klien di radiasi di Jakarta dan menolak untuk kemoterapi. Pengobatan tidak diteruskan. 5) Riwayat kesehatan keluarga : Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang pernah mengalami kejadian yang sama dengan klien. Genogram Keterangan: : laki- laki : Perempuan X : Meninggal : Klien 6) Riwayat pengobatan dan alergi : a. Riwayat pengobatan : Klien tidak mendapat pengobatan tertentu b. Riwayat alergi : Klien tidak mengalami alergi terhadap makanan dan obat-obat tertentu PENGKAJIAN FISIK 1. Keadaan Umum Sakit/ Nyeri : - Klien mengalami nyeri sedang dengan skala nyeri 5 - Klien mengatakan nyeri pada kepala bagian depan dan sekitar mata seperti ditarik-tarik dengan intensitas 3x dan hilang timbul - Status gizi : - klien mengatakan sudah lama tidak menimbang berat badannya namun kata klien berat badannya turun dari berat badan ia sebelumnya. - Sikap : Klien tampak meringis - Personal Higiene : - Mandi : Klien mengatakan mandi 1x sehari - Kuku : Kuku klien tampak bersih dan pendek - Rambut : Rambut klien tampak bersih - Kulit : Kulit tampak bersih Masalah keperawatan : nyeri, gangguan kebutuhan nutrisi 2. Data Sistematik a. Sistem Penglihatan - Nyeri tekan : Saat dilakukan palpasi pada kedua mata, klien tidak merasakan adanya nyeri tekan - Kesimetrisan mata : Simetris antara mata kanan dengan mata kiri - Alis : Pertumbuhan rambut sempurna - Konjungtiva : Tidak anemis - Sklera : Tidak ikterik - Kornea : Tidak terdapat kekeruhan kecuali mata sebelah kiri yang keruh - Palpebra : ada pembengkakkan pada mata kiri Masalah keperawatan : gangguan persepsi sensori; penglihatan b. Sistem Persepsi Sensori Pendengaran : - Telinga kiri klien tidak bisa mendengar dengan normal - Klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran Penglihatan : - Mata kiri klien tidak bisa melihat lagi Pengecapan, penghidu : - Gangguan indera pengecap tidak ada, klien dapat membedakan rasa makanan yang dimakan. - Klien tidak mengalami gangguan indera penghidu, klien dapat membedakan bau balsem dengan parfum Masalah keperawatan: tidak ada c. Sistem Pernafasan - Frekuensi : 20x/mnt - Kualitas : Normal - Batuk : Klien tidak mengalami batuk - Suara napas : Suara nafas bersih - Bunyi napas : Bunyi nafas klien vesikuler - Sumbatan jalan napas : Tidak adanya sumbatan jalan nafas Masalah keperawatan : tidak ada masalah d. Sistem Kardiovaskuler - Tekanan Darah : 100/70 mmHg - Denyut Nadi : 64 x/mnt - Irama : teratur - Bunyi Jantung: Normal, (lub dup) - Kekuatan : kuat - Pengisian kapiler : <3 detik - Edema : tidak terdapat edema pada klien Masalah Keperawatan : tidak ada masalah e. Sistem Saraf Pusat - Kesadaran : composmentis - GCS : E : 4 M : 6 V :5 ( GCS =15 ) - Bicara : klien berbicara pelo - Gaya Berjalan dan keseimbangan: klien dapat berjalan sendiri dan ditemani keluarga - Kekuatan Otot : derajat 5 (dapan menahan tahanan pemeriksa dengan kekuatan penuh) Masalah keperawatan : gangguan komunikasi verbal II. Saraf- Saraf Otak 1. Nervus Olfaktorius : Normal, klien bisa membedakan bau-bauan 2. Nervus Optikus : - Lapang Pandang: Mata kiri tidak bisa melihat - Fundus Oculli : Tidak ada edema - Reaksi Pupil : normal OD, OS tidak ada, namun klien mengatakan masih melihat cahaya Masalah Keperawatan: gangguan persepsi sensori; penglihatan 3. Nervus Oculomotoris, Trochealis, Abdusen (N. III, IV, VI) - Ptosis: normal - Gerakan bola mata : Klien tidak bisa menggeerakan mata kiri/OS ke sisi kiri Diplopia : (-) tidak ada bayangan Pupil : OD isokor / OS tidak ada reaksi Reflek pupil : OD cepat / OS lambat Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori; penglihatan mata kiri 4. Nervus Trigeminus (N.V) Motorik: Mengunyah : Tidak bisa Mengigit : Tidak bisa sempurna Membuka mulut : Bisa Sensorik (sensitivitas): Wajah : - Rasa Raba: Kanan normal / kiri tidak peka terhadap rabaan pada wajah sampai dagu - Nyeri: kanan + / kiri – (pada wajah sampai kiri) - Pipi: Ka/Ki +/- Masalah Keperawatan : gangguan (motorik) : mengunyah, gangguan persepsi sensori; rabaan 5. Nervus Fasialis (VII) Motorik: - Mengerutkan dahi : Klien bisa mengerutkan dahi - Suara Arlogi : +/- - Keseimbangan : Dapat berdiri sendiri Masalah Keperawatan: Gangguan persepsi Sensori; Pendengaran 6. Nervus Glossofaringeus - Disartia : Cadel : klien berbicara cadel/pelo - Disfagia : Klien mengeluh susah menelan - Reflek muntah: + Reflek batuk: + Masalah Keperawatan: gangguan komunikasi verbal 7. Nervus Vagus (N X) - Posisi Ovula : di tengah - Disartia : + (pelo/cadel) - Reflek menelan : Klien mengatakan nyeri saat menelan, tenggorokan terasa sempit Masalah Keperawatan: Gangguan menelan, gangguan komunikasi verbal 8. Nervus Aksesorius (XI) - Memutar Kepala: Klien bisa memutar kepala - Mengangkat bahu: Klien bisa mengangkat bahu Masalah Keperawatan: TAK 9. Nervus Hipoglosus - Menjulurkan lidah dan menarik kembali : klien bisa menjulurkan dan menarik lidahnya - Disatria: klien bicara cadel/pelo Masalah Keperawatan: gangguan komunikasi verbal Kesimpulan - GCS : E=4, M=6, V=5 (15 = Composmentis/sadar penuh) - Koordinasi: Baik, keseimbangan klien baik - Kekuatan Otot: Derajat 5 (Bisa melawan tahanan) - Gaya berjalan: tegap f. Sistem Gastrointestinal - Nafsu makan : klien mengatakan nafsu makannya tetap seperti biasa - Diet : NL (Nasi Lunak) - Porsi makan : Klien menghabiskan 1/2 – 3/4 porsi makanan yang diberikan Porsi makan Dirumah : 1 Piring Dihabiskan - Keluhan : klien mengatakan susah mengunyah dan sakit saat menelan - Bibir : normal, bibir klien tidak mengalami kering dan pecah-pecah - Mulut dan tenggorokan : normal, tidak terdapat adanya lesi dan hematemesis - Kemampuan menelan : klien mengatakan ia nyeri saat menelan dan tenggorokan terasa sempit - Perut : - normal dengan frekuensi bising usus 4-5 x/ menit - tidak terdapat massa dan nyeri tekan - Colon dan Rektum : - BAB 1x/hari Masalah keperawatan : Gangguan pemenuhan nutrisi g. Sistem Muskuluskeletal - Rentang gerak : penuh - Keseimbangan dan cara jalan : Tegap - Kemampuan memenuhi aktivitas sehari-hari : klien memenuhi aktivitas sehari-hari dengan bantuan suami - Genggaman tangan : kuat, kanan/kiri - Otot kaki : Sama kuat, kanan / kiri - Akral : hangat, suhu: 37,10C - Fraktur : tidak ada Masalah keperawatan : intoleransi aktivitas h. Sistem Integumen - Warna kulit : normal, tidak terdapat pucat, sianosis dan ikterik pada kulit klien - Turgor : turgor kulit baik - Luka : tidak ada luka di tubuh pasien - Memar : tidak ada memar - Kemerahan : tidak ada - Suhu tubuh : 37,1o C Masalah keperawatan : TAK i. Sistem Reproduksi - Infertil : Tidak infeltil, klien mempunyai 4 orang anak - Masalah menstruasi: tidak ada Masalah keperawatan : tidak ada masalah j. Sistem Perkemihan - Urine : ± 1000 ml/24 jam - warna urine bening, kadang kuning jernih - Pancaran urine kuat - BAK : - Normal dengan frekuensi 4 - 5 x/hari - klien tidak mengalami disuria, nokturia, retensi dan hematuria - Vesica urinaria : - klien mengatakan tidak merasa nyeri saat dilakukan penekanan (palpasi) pada daerah vesica urinaria Masalah keperawatan : tidak ada masalah 3. Data Penunjang - CT scan: hasil didapatkan tumor di intra kanial klien - Mikroskopi Patologi pada potongan sel di nasofaring : positif Ca nasofaring Stage III Tahun 2009 Riwayat pengobatan dan alergi : a. Riwayat pengobatan : Klien tidak mendapat pengobatan tertentu b. Riwayat alergi : Klien tidak mengalami alergi terhadap makanan dan obat-obat tertentu 4. Terapi yang diberikan Obat Indikasi Golongan Dosis/Jenis Obat Cefadroxil Untuk pengobatan infeksi oleh mikroorganisme seperti infeksi saluran pernafasan tonsillitis, faringitis, pneumonia, osteomielitis dll Antibiotik 2x1 tab (500mg) Asam Mefenamat Untuk menghilangkan rasa nyeri akut dan kronik, ringan sampai sedang berhubungan denga sakit kepala, gigi, disminore, nyeri trauma, sendi, otot, sehabis operasi persalinan Analgetik 3x1 tablet (500mg) Vitamin B Complex Untuk defisiensi vitamin B Kompleks Vitamin 2x1 tablet Ophthalmic Ointment (hydrochloride equivalen, ciprofloxacin) Obat mata antibacterial / sulphonamides. Ex: staphylococcus, epidermidis, streptococcus Antibiotik/antibakteri 2x1 drop to eyes Cendo Lyteers (ion natrium & Kalium dg Benzalkonuium Cl Sebagai emolien/pelembut & pengganti air mata untuk pemakai lensa kontak dan kekeurangan air mata, lubricant/pelican air mata buatan, Emiolien 1-2 tetes PENGKAJIAN MASALAH PSIKOSOSIO DAN SPIRITUAL PSIKOLOGIS Klien mengatakan ingin cepat sembuh. SOSIAL Klien mengatakan sehari-hari bekerja di rumah menjaga anak dan membereskan rumah sebagaimana ibu rumah tangga yang lainnya. SPIRITUAL Klien mengatakan kadang – kadang melakukan ibadah sholat sehari – hari, selama dirawat klien tidak pernah melakukan ibadah solah atau juga ibadah lainnya. Masalah Keperawatan dan Prioritas Masalah : 1. Nyeri 2. Gangguan Pemenuhan Nutrisi tubuh 3. Gangguan Persepsi Sensori; Penglihatan 4. Gangguan Persepsi Sensori; Pendengaran 5. Gangguan Komunikasi Verbal DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri b.d Peningkatan TIK 2. Gangguan Pemenuhan Nutrisi Tubuh b.d Kesulitan menelan dan mengunyah 3. Gangguan Persepsi Sensori; Penglihatan b.d Kerusakan mata kiri 4. Gangguan Persepsi Sensori; Pendengaran b.d Kerusakan telinga kiri 5. Gangguan Komunikasi Verbal b.d Disatria ANALISA DATA Nama Klien : Ny. “Rs” Diagnosa medis : Ca nasofaringeus + SOL Jenis Kelamin : Pr No. Med. Reg : 687803 No Kamar/bed : 2. 2 Hari/tanggal : Senin/27 januari 2013 No Data Senjang Etiologi Masalah Keperawatan Paraf 1 Ds: - Klien mengatakan nafsu makannya baik namun klien kesulitan untuk menelan dan mengunyah - Klien mengatakan berat badannya menurun dibandingkan sebelum sakit Do: -Klien makan 1/2 - 3/4 porsi -Klien makan makanan yang lunak/bubur -Klien terlihat makan secara perlahan dan minum agar membantu makanan masuk -BB : 40 kg Ca. Nasofaring yang meluas/metatase ke intra cranial, faktor-faktor pencetus pencetus Masuk kejaringan otak Inflamasi Otak Pertumbuhan sel abnormal Tumor otak / SOL Menekan jaringan otak Suplai O2 ke otak menurun Hipoksia serebral Kematian sel-sel Otak Kerusakan sel saraf V Rahang atas dan bawah miring Kesulitan menelan, mengunyah, mengigit Kesulitan makan Pemenuhan nutrisi menuurun Gangguan Pemenuhan Nutrisi Gangguan Pemenuhan Nutrisi Co ners STIK Bina Husada ANALISA DATA No Data Senjang Etiologi Masalah Keperawatan Paraf 2 Ds : - Klien mengeluh nyeri pada kepala dan matanya seperti ketarik - Klien mengatakan nyeri ini tiba-tiba muncul dan hilang Do: - Klien tampak memegangi keningnya - Klien Tampak gelisah - Skala nyeri 5 (sedang) - Klien terlihatt mengeryitkan keningnya sesekali TD: 100/70 mmHg N: 64x/menit RR: 20x/mnt T : 37,10C Penurunan Suplai o2 ke jaringan otak Hipoksia serebral Peningkatan TIK Merangsang Reseptor Nyeri B.P.H Impuls Afferent Medula Spinalis Korteks Serebri Impuls Efferent Persepsi nyeri Nyeri Nyeri RENCANA KEPERWATAN Nama Klien : Ny “Rs” Diagnosa medis : Ca Nasofaringeus + SOL Jenis Kelamin : Pr No. Med. Reg : 687803 No Kamar/bed : 2.2 Hari/tanggal : Senin/27 Januari 2012 No Diagnosa Keperawatan Jam Tujuan (SMART) Intervensi Rasionalisasi 1 Gangguan Pemenuhan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Kesulitan menelan dan mengunyah Ds: - Klien mengatakan nafsu makannya baik namun klien kesulitan untuk menelan dan mengunyah - Klien mengatakan berat badannya menurun dibandingkan sebelum sakit Do: -Klien makan 1/2 - 3/4 porsi -Klien makan makanan yang lunak/bubur -Klien terlihat makan secara perlahan dan minum agar membantu makanan masuk -BB : 40 kg -Klien tampak lesu 17.00 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dengan kriteria hasil : -Klien menghabiskan makanannya -Klien tidak mengeluh Sulit menelan dan mengunyah -Klien makan makanan pedamping -BB klien naik 1-2kg - klien tampak bertenaga 1. Kaji pola makan klien (banyaknya makanan, jenis makanan, bentuk makanan) 2. Kaji kemampuan menelan dan mengunyah klien 3. Timbang BB klien setiap hari 4. Anjurkan klien makan makanan yang lunak 5. Anjurkan klien makan sedikit-dikit dan sering 6. Anjurkan Klien makan makanan lain sebagai pendamping 7. kolaborasi dengan tim ahli gizi dalam pemberian nutrisi klien 1. Menuntuka status nutrisi klien yang dikonsumsi klien sehari-hari 2. Menentukan jenis makanan yang akan diberikan ke klien 3. Mengetahui perkembangan status gizi klien 4. Memudahkan makanan masuk dan dicerna dalam tubuh 5. Mengefektifkan penambahan kebutuhan nutrisi klien 6. Menambah makanan/kalori kebutuhan nutrisi klien 7. Ahli gizi menentukan jenis makanan, jumlah makanan, bentuk makanan sesuai kondisi dan penyakit pasien RENCANA KEPERAWATAN No Diagnosa Keperawatan Jam Tujuan (SMART) Intervensi Rasionalisasi 2 Nyeri b.d peningkatan TIK Ds : - Klien mengeluh nyeri pada kepala dan matanya seperti ketarik - Klien mengatakan nyeri ini tiba-tiba muncul dan hilang Do: - Klien tampak memegangi keningnya - Klien Tampak gelisah - Skala nyeri 5 (sedang) - Klien terlihatt mengeryitkan keningnya sesekali TD: 100/70 mmHg N: 64x/menit RR: 20x/mnt T : 37,10C 17.08 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam nyeri klien berkurang dengan kriteria hasil: - Nyeri berkurang, Skala nyeri ringan (1-3) - Klien tidak mengeluhkan nyeri - Klien tampak tenang - Klien mengerti cara mengatasi nyeri 1. Kaji Nyeri (Skala, lokasi, intensitas, durasi) 2. Observasi TTV klien dan keadaan umum klien 3. Anjurkan klien untuk beristirahat 4. Berikan lingkungan yang nyaman 5. Berikan Kantong es dan letakan pada lokasi nyeri 6. Ajarkan teknik nafas dalam dengan menarik nafas dalam melalui hidung, menahan beberapa detik dan menghembuskanya dari mulut dengan perlahan 7. kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat analgesik 1. Menentukan tingkat keparahan nyeri dan menentukan rencana tindakan selanjutnya 2. Melihat status klien dan perkembangan nyeri 3. istirahat dapat memulihkan kerja anggota tubuh klien sehingga nyeri dapat berkurang 4. Memudahkan klien untuk beristirahat 5. Es dapat membuat proses vasokontriksi saraf sehingga impuls nyeri sensori berkurang 6. Merelaksasikan klien dengn kecukupan O2 dalam tubuh sehingga nyeri berkurang 7. Analgesik adalah obat untuk meredahkan/menghilangkan nyeri IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Klien : Ny “Rs” Diagnosa medis : Ca Nasofaringeus + SOL Jenis Kelamin : Pr No. Med. Reg : 687803 No Kamar/bed : 2.2 Hari/tanggal : Senin/27 Januari 2013 No Diagnosa Keperawatan Jam Tindakan Keperawatan Respon Nama dan paraf perawat 1 Gangguan Pemenuhan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Kesulitan menelan dan mengunyah 17.40 1. Mengkaji pola makan klien (banyaknya makanan, jenis makanan, bentuk makanan) 2. Mengkaji kemampuan menelan dan mengunyah klien 3. Menimbang BB klien setiap hari 4. Menganjurkan klien makan makanan yang lunak 5. Menganjurkan klien makan sedikit-dikit dan sering 6. Menganjurkan klien makan makanan lain sebagai pendamping 7. Kolaborasi dengan tim ahli gizi dalam pemberian nutrisi klien 1. Klien makan 1/2 – 3/4 porsi makan, klien makan makanan lunak, makanan TKTP 2. Klien kesulitan untuk menelan dan mengunyah 3. BB 40 kg lebih kurus dari sebelum sakit 4. Klien makan bubur/lunak 5. Klien makan sedikit dan sering 6. Klien menambah makan dengan makan roti yang dilembutkan 7. Klien minum obat secara teratur. Obat yang diberikan ex: Asam mefenamat 3x500mg Co Ners Bina Husada 2012 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No Diagnosa Keperawatan Jam Tindakan Keperawatan Respon Nama dan paraf perawat 2 Nyeri b.d peningkatan TIK 18.00 1. Mengkaji Nyeri (Skala, lokasi, intensitas, durasi) 2. Mengobservasi TTV klien dan keadaan umum klien 3. Menganjurkan klien untuk beristirahat 4. Memberikan lingkungan yang nyaman 6. Mengajarkan teknik nafas dalam dengan menarik nafas dalam melalui hidung, menahan beberapa detik dan menghembuskanya dari mulut dengan perlahan 7. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat analgesik 1. Klien mengeluh nyeri di kepala dan di dekat matanya seperti ditarik-tarik, nyeri hilang dan timbul dan sering nyeri 2. TTV : TD: 100/70 mmHg N: 64x/menit RR: 20x/mnt T : 37,10C 3. Klien beristirahat/tidur dengan nyaman 4. Keluarga pasien dan pasien lain tidak membuat keadaan ruangan gaduh 6. Klien mengikuti teknik nafas dalam dengan menarik nafas dalam melalui hidung, menahan beberapa detik dan menghembuskanya dari mulut dengan perlahan 7. Klien meminum obat secara teratur Asam Mefenamat untuk menghilangkan nyeri, CATATAN PERKEMBANGAN I Nama klien : Ny “Rs” Diagnosa Medis : Ca Nasofaringeus + SOL Jenis Kelamin : Pr No. Med. Reg : 687803 No. kamar/bed : 2.2 Hari/Tanggal : Selasa/28 januari 2013 No Diagnosa Keperawatan jam Catatan Perkembangan Nama dan Paraf Perawat 1 Gangguan Pemenuhan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Kesulitan menelan dan mengunyah S: - Klien mengatakan tidak ada perubahan pada nafsu makannya - Klien kesulitan untuk menelan dan mengunyah - Klien mengatakan harus memakai kuah atau air minum untuk memudahkan menelan makanan. O: -Klien menghabis makan 3/4 porsi -Klien makan makanan yang lunak/bubur -Klien terlihat makan secara perlahan dan minum agar membantu makanan masuk - BB klien tidak berubah BB : 40 kg - Klien makan buah dan makanan kecil A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi 1,2,,3,4,5,6,7 I : 1. Mengkaji pola makan klien (banyaknya makanan, jenis makanan, bentuk makanan) 2. Mengkaji kemampuan menelan dan mengunyah klien 3. Menimbang BB klien setiap hari 4. Menganjurkan klien makan makanan yang lunak 5. Menganjurkan klien makan sedikit-dikit dan sering 6. Menganjurkan klien makan makanan lain sebagai pendamping 7. Kolaborasi dengan tim ahli gizi dalam pemberian nutrisi klien E: - Klien mengatakan nafsu makannya baik tetapi klien kesulitan untuk menelan dan mengunyah, klien menghabis makan 3/4 porsi dan makanannya lunak/bubur - BB klien tidak berubah : 40 kg - Klien makan buah dan makanan kecil 2 Nyeri b.d PeningkatanTIK S : - Klien mengeluh nyeri pada kepala dan matanya seperti ketarik - Klien mengatakan nyeri ini tiba-tiba muncul dan hilang - Klien mengatakan sudah meminum obat O: - Klien tampak Lesu - Klien tampak tak bertenaga - Klien istirahat di tempat tidurnya - Skala nyeri 5 (sedang) - Klien terlihat memegangi keningnya serta memijatnya TD: 90/70 mmHg N: 68x/menit RR: 20x/mnt T : 37,30C I: 1. Mengkaji Nyeri (Skala, lokasi, intensitas, durasi) 2. Mengobservasi TTV klien dan keadaan umum klien 3. Menganjurkan klien untuk beristirahat 4. Memberikan lingkungan yang nyaman 6. Mengajarkan teknik nafas dalam dengan menarik nafas dalam melalui hidung, menahan beberapa detik dan menghembuskanya dari mulut dengan perlahan 7. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat analgesic E: Klien masih mengeluh nyeri di mata dan kepala bagian depan. Skala nyeri 5. Nyeri hilang dan timbul. Klien tidur/beristirahat CATATAN PERKEMBANGAN II No Diagnosa Keperawatan jam Catatan Perkembangan Nama dan Paraf Perawat 1 Gangguan Pemenuhan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Kesulitan menelan dan mengunyah S: - Klien mengatakan tidak ada perubahan pada nafsu makannya - Klien mengatakan masih sakit saat menelan dan mengunyah - Klien mengatakan harus memakai kuah atau air minum untuk memudahkan menelan makanan. O: -Klien menghabis makan 1 porsi -Klien makan makanan yang lunak/bubur -Klien terlihat makan secara perlahan dan minum agar membantu makanan masuk - BB klien tidak berubah BB : 40 kg - Klien makan buah dan makanan kecil A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi 1,2,,3,4,5,6,7 I : 1. Mengkaji pola makan klien (banyaknya makanan, jenis makanan, bentuk makanan) 2. Mengkaji kemampuan menelan dan mengunyah klien 3. Menimbang BB klien setiap hari 4. Menganjurkan klien makan makanan yang lunak 5. Menganjurkan klien makan sedikit-dikit dan sering 6. Menganjurkan klien makan makanan lain sebagai pendamping 7. Kolaborasi dengan tim ahli gizi dalam pemberian nutrisi klien E: - Klien mengatakan nafsu makannya baik tetapi klien kesulitan untuk menelan dan mengunyah, klien menghabis makan 3/4 porsi dan makanannya lunak/bubur - BB klien tidak berubah : 40 kg - Klien makan buah dan makanan kecil 2 Nyeri b.d PeningkatanTIK S: - Klien mengatakan nyeri pada kepala dan matanya belum hilang - Klien mengatakan nyeri ini hilang dan timbul - Klien mengatakan sudah minum obat secar teratur O: - Klien tampak memegangi keningnya dan mengurutnya - Klien kampak lesu, gelisah - Skala nyeri 4 (sedang) - Klien terlihat mengeryitkan keningnya sesekali TD: 110/80 mmHg N: 60x/menit RR: 20x/mnt T : 36,80C - Klien beristirahat di tempat tidurnya A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,6 I: 1. Mengkaji Nyeri (Skala, lokasi, intensitas, durasi) 2. Mengobservasi TTV klien dan keadaan umum klien 3. Menganjurkan klien untuk beristirahat 4. Memberikan lingkungan yang nyaman 6. Mengajarkan teknik nafas dalam dengan menarik nafas dalam melalui hidung, menahan beberapa detik dan menghembuskanya dari mulut dengan perlahan 7. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat analgesic E: Klien masih merasakan nyeri pada kepala dan bagian mata, nyerinya hilang timbul, klien tampak lemah dan lesu, klien hanya beritirahat di tempat tidurnya EVALUASI KEPERAWATAN Nama Klien : Ny “Rs” Diagnosa medis : Ca Nasofaringeus + SOL Jenis Kelamin : Pr No. Med. Reg : 687803 No Kamar/bed : 2.2 Hari/tanggal : Kamis/30 Januari 2013 No Diagnosa Keperawatan Jam Evaluasi Nama dan paraf perawat 1 Gangguan Pemenuhan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Kesulitan menelan dan mengunyah 20.00 S : - Klien mengatakan makannya habis - Klien mengatakan masih nyeri saat menelan dan mengunyah - Klien mengatakan makan roti yang dilunakkan O: -Klien menghabiskan makanan 1 porsi -Klien makan makanan yang lunak/bubur -BB : 40 kg -Klien makan roti bila masih lapar, minum susu dan buah-buahan A: Masalah Teratasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5,6,7 2 Nyeri b.d Peningkatan TIK 20.15 S: - Klien mengatakan nyeri pada kepala dan matanya belum hilang - Klien mengatakan nyeri ini hilang dan timbul - Klien mengatakan sudah minum obat secar teratur O: - Klien tampak memegangi keningnya dan mengurutnya - Klien kampak lesu, gelisah - Skala nyeri 4 (sedang) - Klien terlihat mengeryitkan keningnya sesekali TD: 110/80 mmHg N: 60x/menit RR: 20x/mnt T : 36,80C - Klien beristirahat di tempat tidurnya A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,6 DAFTAR PUSTAKA Black, Joyce M. 1993. Medical Surgical Nursing. W.B Sainders Company : Philadelpia Boedihartono, 1994, Proses Keperawatan di Rumah Sakit. EGC : Jakarta. Brooker, Christine. 2001. Kamus Saku Keperawatan. EGC : Jakarta. Brunner dan Suddarth, 2002, Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 3, EGC, Jakarta Doenges, Marilyn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. EGC : Jakarta Price, Sylvia A.2005.Patofisiologi Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit Edisi 6 Vol.2. Jakarta:EGC Nasrul, Effendi. 1995. Pengantar Proses Keperawatan. EGC. Jakarta. Sjamsuhidajat, R. dan Wim de Jong. 1998. Buku Ajar Imu Bedah, Edisi revisi. EGC : Jakarta Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta. Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah dari Brunner & Suddarth, Edisi 8. EGC : Jakarta.